SURAT KETERANGAN DOKTER (untuk Rawat Inap) - Isi/lengkapi/coret apabila perlu. - Beri tanda dalam kotak pertanyaan pilihan. - Jika pengisian salah, harap dicoret dan ditandatangani (jangan menggunakan tip ex). - Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong þ DATA-DATA PASIEN RIWAYAT KLINIS RIWAYAT PENYAKIT PERNYATAAN Nama Pasien: Gejala yang muncul biasanya berupa nyeri dada, sesak napas, dan keringat dingin. Jika tidak segera ditangani, serangan jantung bisa menyebabkan kerusakan permanen pada organ tersebut. Bila kerusakan makin meluas, penderita serangan jantung dapat mengalami henti jantung mendadak. Aritmia adalah gangguan pada irama jantung. Pencapaian CVSKL dalam melakukan prosedur MitraClip™ yang berhasil merupakan langkah besar dalam mengatasi regurgitasi katup mitral. Program Jantung Struktural CVSKL semakin ditingkatkan dengan tambahan MitraClip™ di repertoar, menjalankan misi menjadi Pusat Keunggulan dalam semua aspek yang berkaitan dengan penyakit jantung dan pembuluh darah. Saya menyatakan bahwa saya adalah Dokter yang merawat pasien dan semua keterangan dalam pernyataan ini adalah benar. I hereby certify that I am the Doctor who treated the patient and all the information in this form is true. Nama Dokter Doctor's Name Alamat Dokter Doctor's Address Kode Pos : Postal Code Tanggal - - Date Tanda tangan dan stempel 8. Berdasarkan Surat Keterangan dokter bentuk KK4 atau KK5 ditetapkan terlampir 9. Besarnya pembiayaan dan santunan yang telah diberlkan kepada peserta atau ahll warls pasca kecelakaan kerja 10. Penerlma manfaat santunan (ahll warls): Nama Peserta Nomor Identltas Kependudukan Hubungan ahll warls dengan peserta Alamat/ no telp Nomor Rekening Surat Keterangan Dokter Klaim Penyakit Kritis : HIV and Hepatitis 2022 Halaman : 1/4 SURAT KETERANGAN DOKTER MEDICAL CERTIFICATE HIV/Human Immunodeficiency Virus Hepatitis akibat pekerjaan/Hepatitis due to work Nama Pasien/Peserta (Yang Diasuransikan) * Patient’s Name/Life Assured Tanggal Lahir No. Rekam Medik/ Date of .Birth Medical Record No ILC Form/K/XI/102023 Page 4 of 4 Kode Pos : Postal Code Tanggal - - Date Tanda tangan dan stempel dokter Stamp and signature of the doctor Informasi dan/atau keterangan yang Saya berikan pada Formulir Klaim Penyakit Kritis ini adalah benar, sesuai kondisi pasien pada saat Lama surat keterangan sakit diberikan. Prosedur pembuatan surat keterangan sehat. Apabila Anda masih ingin berkonsultasi secara langsung dengan Dokter kami, silahkan mengunduh (download) dan login dengan Aplikasi Alodokter: Chat bersama Dokter di Android playstore. Jika ada pertanyaan lanjutan / pertanyaan baru, silahkan klik Menu “Buat yvYT5.